SIDS児用　　　　　Ｂ.生活調査質問表
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　No.　　　

記入日　２００　年　　月　　日

お子様の氏名　　　　　　　　　　　　　　性別〔男 ・ 女〕
生年月日　　　　　　　年　　月　　日　／出生時体重　　　　ｇ
亡くなられた日　　　　年　　月　　日　／生後　　ヶ月

死因〔 SIDS・SIDSの疑い・それ以外：　　　　　　〕
解剖〔 した・しない 〕　解剖した機関〔　　　　　　　　　　　　〕
家族構成〔 　　　　　　　　　　　 〕 お子様は第〔　　〕子
発見場所〔自宅・保育所・託児所・医療施設・他（　　　　）〕
発見時刻〔 　： 　〕〔就寝中・起床中〕
発見時体位〔うつ伏せ・仰向け・その他（　　　　　　）〕
就寝時の体位〔うつ伏せ・仰向け・その他（　　　　　　）〕
吐物（乳など）〔あり（　　　　　　　　）・なし〕
風邪の症状　　〔あり（　　　　　　　　）・なし〕

栄養方法〔母乳・混合・ミルク 〕：母乳 　　　ケ月まで

【母乳もしくは混合のお母様に】
　１．乳頭のトラブル〔あり・なし〕　　
　　　　ありの方〔痛み，きれつ，白斑，つぶれ，その他〕
　２．乳房のトラブル〔あり・なし〕
　　　　ありの方〔しこり，痛み，すっきりしない，乳腺炎，その他〕

【お乳の飲み方について】
　３．哺乳中にむせましたか 　　　〔よくあった・時々あった・なし〕
　４．哺乳中に寝てしまいましたか 〔よくあった・時々あった・なし〕
　５．コツコツと音をたてて飲みましたか　〔よくあった・時々あった・なし〕

【日常生活について】
　６．よく泣きましたか　 　　〔激しく泣く・長く泣く・いいえ〕
　７．抱き癖（下に置くと泣いてしまう）がありましたか 〔はい・いいえ〕
　８．顔色は悪かったですか（特に額）　〔はい（　　　色）・いいえ・わからない〕
　９．手足は冷たかったですか　　　　　〔はい・いいえ・わからない〕
１０．お腹は膨らんでいましたか（蛙腹）〔 はい・いいえ・わからない〕
１１．よくオナラをしましたか 　　　　　〔はい・いいえ・わからない〕
１２．鼻くそはたまりやすかったですか 　〔はい・いいえ・わからない〕
１３．反り返りは強かったですか　 　　　〔はい・いいえ〕
１４．向き癖はありましたか　 　　　　　〔はい・いいえ〕　はいの方〔右・左〕
１５．目は合いにくかったですか　 　　　〔はい・いいえ〕
１６．指しゃぶりをしましたか　 　　　　〔はい・いいえ〕
１７．よくあくびをしましたか　 　　　　〔はい・いいえ〕
１８．呼吸は荒かったですか　　　 　　　〔はい・いいえ・わからない〕
　　　はいの方
　　　　〔うなって息を止める，授乳中苦しそう，ゼコゼコする，ヒューと鳴る〕
１９．これまでに呼吸が止まったことはありましたか
　　　　〔しばしば・時々・1〜2回・いいえ〕
　　　いつ止まりましたか
　　　　〔睡眠中・授乳中・吸啜中・その他〕，
　　　　〔　　〜　　秒位止まる〕

【日常の睡眠について】
２０．寝つきは悪かったですか　〔はい・いいえ・どちらとも言えない〕
２１．寝息は静かでしたか　　　〔はい・荒い・いびきをかく〕
２２．眠りの状態は　　　　　　〔深い・浅い・どちらとも言えない〕
２３．睡眠中の姿勢は主として　〔仰向け・うつぶせ・横向き〕

【その他日常生活で気になっていたこと】










【発見当日の状態について】









記入者　〔父・母・その他　　　　　〕　
住所 〒

お名前
TEL 　　　 　　　　　　　　 FAX　　　　　　　　　　　　　
E-mail　　　　　　　　　
ご協力ありがとうございました。

連絡先　神奈川歯科大法医歯科学　山本伊佐夫　TEL&FAX 0468-22-8863

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改０２．０５．