SIDS児用　　　　　　　Ａ．検案・解剖調査表


解剖番号　　　　　　　　　　　　　　解剖年月日　２００　　年　　月　　日
解剖種類（司法・行政・承諾）　　　　執刀者　氏名　　　　　　　　所属
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　性別（男 ・ 女）

生年月日　　　　年　　月　　日　　　年齢　　　ヶ月
死亡日時　　　　年　　月　　日　午前／午後　　時　分
身長　　　cm　／体重　　　g　／腹囲　　　cm　／栄養

　１．頭　　　　　　　　いびつ・絶壁・逆三角形
　２．毛髪　　　　　　　薄い・立ってる・そりあがってる（M型）・不明
　３．こめかみ陥没　　　あり・なし・不明
　４．眉毛　　　　　　　薄い・普通・濃い・不明
　５．眼瞼腫脹　　　　　あり・なし・不明
　６．斜視　　　　　　　あり・なし・不明
　７．頬部下膨れ　　　　あり・なし・不明
　８．眉間に皺　　　　　あり・なし・不明
　９．黄疸　　　　　　　あり・なし・不明　　声帯の黄疸　あり・なし・不明
１０．舌癒着度　　　　（膜　　　：底　　　）
　　　　　●舌小帯の付着位置
　　　　　　　　膜3度　舌小帯が下顎歯肉内縁から始まっているもの
　　　　　　　　膜2度　舌下小丘から始まって舌先端部に付着しているもの
　　　　　　　　膜1度　舌下小丘から始まって舌尖2分の１以下で終わっているもの
　　　　　　　　膜0度　舌小帯が無し、もしくは瘢痕のみ
　　　　　●舌の自由部の始まる位置
　　　　　　　　底3度　舌底部が舌下襞から始まっているもの
　　　　　　　　底2度　舌底部が舌下襞から5mm以内離れているもの
　　　　　　　　底1度　舌底部が舌下襞から5mm以上離れているもの

１１．口唇の色　　　　　（　　　　　　）
１２．舌背白い角化　　　 あり ・ なし ・ 不明
１３．声帯ポリープ　　　 あり ・ なし ・ 不明
１４．胸部陥没　　　　　 あり ・ なし ・ 不明
１５．腹部膨満　　　　　 あり ・ なし ・ 不明
１６．陰嚢だらり　　　　 あり ・ なし ・ 不明
１７．後鼻腔狭窄　　　 　あり ・ なし ・ 不明
１８．大理石様皮膚　　 　あり ・ なし ・ 不明
１９．皮下点状出血　　 　あり ・ なし ・ 不明


連絡先　　神奈川歯科大法医歯科学　山本伊佐夫　TEL&FAX 0468-22-8863

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　改０２．０４．